Deze toestemmingsverklaring moet gelezen en getekend zijn voordat de behandeling aan de tongriem wordt uitgevoerd. Je kunt bij Vita Nova de tongriem laten klieven door een ervaren verloskundige. Voor aanvang van de behandeling dient dit toestemmingsformulier te worden ingevuld.

Behandeling: Er is bij uw kindje een verkorte tongriem vast gesteld. In de folder over het klieven van een tongriempje vindt u uitgebreide informatie over wat dit precies inhoud. En welke diverse methoden er toegepast kunnen worden door een verloskundigen, tandarts of KNO-arts. De verloskundige van Vita Nova die deze behandeling kan uitvoeren heeft hier een aanvullende cursus voor gedaan. Zij heeft deze afgerond en voert deze handeling met grote regelmaat uit. Echter valt deze handeling niet onder het takenpakket van een verloskundige. Dat maakt het klieven van de tongriem een voorbehouden handeling is. Betaling geschiet per bankoverschrijving middels een betalingslink. Deze zal na de behandeling gestuurd worden

Je privacy en je persoonsgegevens

Wij informeren je graag over de verwerking van je persoonsgevens.

Je persoonsgegevens en medische gegevens slaan wij digitaal op. Dit doen wij om goede zorg aan je te kunnen verlenen. Het opslaan van je gegevens doen wij volgens ons privacy- en dataveiligheidsbeleid. Je gaat hiermee akkoord doordat je jouw zorg door onze praktijk laat uitvoeren. Door dit formulier te ondertekenen en aan ons te geven, geef je aan van ons privacybeleid (zie www.verloskundigedenbosch.nl/privacybeleid) kennis te hebben genomen en akkoord te gaan met onze verwerking van jouw (medische) gegevens.

Ik geef toestemming aan Vita Nova verloskundigen om mijn (medische) persoonsgegevens te bewaren en te delen met ondergenoemde zorgverleners en instanties. Je gegevens geven wij alleen door aan derden als dat nodig is voor het leveren van goede zorg. Indien hiervoor op basis van de wet specifieke toestemming is vereist, vragen we die vooraf aan je.