Inschrijven voor anticonceptie

Je wilt graag dat één van de verloskundige een spiraaltje (Mirena, Kyleena, Tsafe of Ballerine) plaatst of de pil voorschrijft. Om te kunnen beoordelen of het door jou gewenste anticonceptiemiddel ook geschikt voor je is, vragen we je onderstaand formulier in te vullen.

Indien ja, graag toelichten.