Anticonceptie

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Email *

Telefoonnummer *

Naam huisarts *

Lengte *

Gewicht *

BSN-nummer

Gebruik je op dit moment een anticonceptiemiddel of methode? Zo ja, welk middel of methode? *

Welke anticonceptie heb je in het verleden al gebruikt? (welke vorm van anticonceptie, wanneer en wat waren de ervaringen en/of bijwerkingen)? *

Welke soort anticonceptiemiddel of methode wil je graag gaan gebruiken?

En waarom? *

Wat zijn je verwachtingen t.a.v. de gewenste middel of methode en bijwerkingen? *

Ben je al eens bevallen? *

Zo ja, wanneer?

Was er tijdens je zwangerschap sprake van diabetes en of bloeddrukproblemen? *

Geef je op dit moment borstvoeding? *

Wanneer was je laatste menstruatie? *

Hoe verloopt je cyclus en ervaar je klachten van je menstruatie? *

Hecht je veel waarde aan het behoud van je menstruatie? *

In welke mate wil je bezig zijn met anticonceptie?

Heb je (nog) een kinderwens? *

Heb je in je voorgeschiedenis zorg van een specialist ontvangen in verband met je gezondheid *

Ja
Nee

Bezoek je regelmatig je huisarst in verband met je geozndheid? *

Ja
Nee

Gebruik je medicatie? *

Rook je? *

Komt er in je familie één van de onderstaande situaties voor? *

Hart- en vaatziekten
Stollingsproblemen
Erfelijke vorm van borstkanker
Geen

Toelichting

Onderstaande vragen alleen invullen wanneer je kiest voor een spiraaltje.

Ja, ik overweeg of kies voor een spiraaltje

Heb je vleesbomen, (goedaardige) tumoren of cystes in je baarmoeder? *

Ja
Nee

Heb je eerderte maken gehad met onverklaard vaginaal bloedverlies? *

Ja
Nee

Heb je op dit moment last van SOA gerelateerde klachten? *

Ja
Nee

Heb je de afgelopen 6 maanden 3 of meer wisselende seksuele contacten gehad? *

Ja
Nee

Heb je eerder al eens een uitstrijkje van je baarmoedermond laten maken? *

Ja
Nee

Zo ja, wat was de uitslag?

Heb je eerder te maken gehad met een voor jou nare ervaringen m.b.t. inwendig onderzoek of op seksueel gebied? *

Ja
Nee

Zijn er nog onderwerpen die wij niet gevraagd hebben, maar voor jou wel belangrijk zijn om een weloverwogen keuze te maken?

Telefoon:

E-mail:

Inschrijven voor anticonceptie

Je zwangerschap en bevalling in de juiste handen