Ga naar de inhoud

06 532 02 915 (spoed)
073 612 45 69
Hinthamerstraat 217 en Balkbrug Oost 62, 's-Hertogenbosch

Tips & Info
Formulieren

06 532 02 915 (spoed)

Formulieren

Zwanger en bevallen
Centering zorg
Echo
Anticonceptie
Overig aanbod
Over ons
Contact

Zwanger en bevallen
Centering zorg
Echo
Anticonceptie
Overig aanbod
Over ons
Contact

Home » Formulieren » Intake

Vragenlijst voor intakegesprek

Intake

Tijdens de intake willen we jou en je partner beter leren kennen. Daarom willen we jullie vragen ter voorbereiding op het intakegesprek de onderstaande vragenlijst in te vullen. De vragen gaan over je gezondheid en over ziektes en/of (aangeboren) afwijkingen die eventueel voorkomen bij jezelf, je partner en directe familie. Aan de hand van deze informatie kunnen we beoordelen of er aspecten zijn waar we rekening mee moeten houden tijdens de zwangerschap, de bevalling en/of kraamperiode. Tijdens de intake zullen we de vragenlijst met jullie doornemen. De gegevens worden zorgvuldig behandeld en bewaard. Wij voldoen daarbij aan de geldende wettelijke privacyregelingen.

Algemene (NAW)-gegevens
Algemene gezondheid en medicatie
Anamnese partner en familie

Wat is je naam? *

Wat is je geboortedatum *

Wat is je adres? *

Wat is je postcode? *

Wat is je woonplaats? *

Wat is je e-mailadres? *

Wat is je telefoonnummer? *

Wat is je BSN nummer? *

Welke zorgverzekering heb je?

Wat is het polisnummer? *

Wat is de naam van je huisarts(praktijk)? *

Wat is je burgerlijke staat? *

In welk land ben je geboren? *

In welk land is je moeder geboren? *

In welk land is je vader geboren? *

Hoe is je huishouden samengesteld? *

Wat is de hoogste opleiding die je hebt afgemaakt? *

Kun je goed (Nederlands) lezen en schrijven? *

Ja
Nee

Spreek je goed Nederlands? *

Ja
Nee

Heb je een religie? *

Ja
Nee

Werk je? (vrijwillig of betaald) *

Ja
Nee

Hoeveel uren werk je per week?

Wat voor werk doe je?

Staand of stressvol werk? *

Ja
Nee

Kom je in aanraking met chemische stoffen en/of straling? *

Ja
Nee

Werk je met jonge kinderen? *

Ja
Nee

Heb je moeilijk aflosbare schulden of zit je in de schuldsanering? *

Ja
Nee

Partner (indien van toepassing)

Wat is de naam van je partner?

Wat is de geboortedatum van je partner?

Is er sprake van een neef-nicht relatie tussen jullie? *

Wat is het telefoonnummer van je partner?

Wat is het e-mailadres van je partner?

Wat is de hoogst genoten opleiding van je partner?

Werkt je partner? Zo ja, wat voor werk? Komt je partner in aanraking met chemische stoffen?

In welk land is je partner geboren?

Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie?

Ja
Nee

Zo ja, zijn de kinderen gezond?

Wat is je lengte? (in CM) *

Wat was je gewicht voordat je zwanger werd? (in KG) *

Kom je met regelmaat bij de huisarts? *

Ja
Nee

Indien het antwoord ja is, graag een toelichting invullen.

Kom je met regelmaat bij een specialist? *

Ja
Nee

Indien het antwoord ja is, graag een toelichting invullen.

Toelichting:

Hoe is je algemene gezondheid?

Ben je weleens geopereerd? *

Ja
Nee

Indien het antwoord ja is, graag een toelichting invullen.

Toelichting; voor wat en hoe verliep de narcose?

voor wat, en hoe verlier de narcose?

Heb je ooit een transfusie van bloed of bloedproducten gehad? *

Ja
Nee

Indien het antwoord ja is, graag een toelichting invullen.

Toelichting; waarvoor?

voor wat, en hoe verliep de narcose?

Ben je bekend met stollingsstoornissen zoals oa. trombose of Factor V leiden?

Ja
Nee

Heb je medisch relevante allergieën? *

Ja
Nee

Indien het antwoord ja is, graag een toelichting invullen.

Toelichting; welke allergie?

Voor wat, en hoe komt dat tot uiting?

Gebruik je medicatie? *

Ja
Nee

Indien het antwoord ja is, graag een toelichting invullen.

Soort medicatie *

Geen *

Geen
Hoestdrank
Homeopatische middelen
Insuline
Medicijnen tegen depressie ( vb Sertraline, Citalopram)
Antibiotica (bijvoorbeeld penicilline)
Pijnstillers (vb Paracetamol)
Medicijnen voor een verhoogde bloeddruk
Medicijnen tegen misselijkheid en braken
Ontstekingsremmers (vb. ibuprofen)
Anti epileptica
Steroïden (vb prednison)
Schildklier medicatie
Slaap en kalmeringsmiddellen (vb diazepam)
Anders

Toelichting: Naam medicatie?

Hoe vaak per dag en met welke dosering?

Heb je weleens een koortslip? *

Ja
Nee

Heb je weleens een blaasontsteking? *

Ja
Nee

Heb je weleens een vaginale schimmelinfectie? *

Ja
Nee

Heb je weleens een tandvleesontsteking? *

Ja
Nee

Slik je foliumzuur of multivitaminen speciaal voor zwangeren? *

Ja
Nee

Wanneer je op dit moment nog géén foliumzuur slikt, adviseren wij om direct te starten met dagelijks 0,4/0,5mg foliumzuur.

Wanneer ben je gestart met het slikken van multivitaminen of foliumzuur? *

Naam van de medicijnen:

Chronische aandoeningen *

Chronische aandoeningen *

Geen
Hart- en vaatziekten
Longproblemen
Nierziekten
Leveraandoeningen
Auto-immuunziekte
Depressie
Epilepsie
Schildklieraandoeningen
Diabetes
Anders

Toelichting chronische aandoening / ziekte:

Heb je weleens een uitstrijkje laten maken? (Bijvoorbeeld voor het bevolkingsonderzoek) *

Ja
Nee

Toelichting wanneer en wat was de uitslag?

Ben je weleens behandeld voor een seksueel overdraagbare aandoening (SOA)? *

Ja
Nee

Welke SOA?

Ben je als kind gevaccineerd volgens het reguliere Rijksvaccinatieprogramma? *

Ja
Nee

Waterpokken (Varicella)

Ben je de afgelopen 6 maanden opgenomen geweest in een buitenlands ziekenhuis? *

Ja
Nee

Werk je beroepsmatig met varkens, kalveren of vleeskuikens? *

Ja
Nee

Psychosociale factoren

Wij stellen onderstaande vragen, omdat deze onderwerpen mogelijk van invloed kunnen zijn op de beleving van de zwangerschap, bevalling of de periode hierna. Wij vinden het fijn om hiervan op de hoogte te zijn, zodat we hier rekening mee kunnen houden. Bij de eerste afspraak op de praktijk zullen we dit bespreken en kunnen we kijken hoe we je hierin kunnen ondersteunen en begeleiden.

Heb je weleens gesprekken gehad met een maatschappelijk werker/psycholoog/psychiater? *

Ja
Nee

Zo ja, voor welke problematiek?

Word je begeleid door een hulpverlenende instantie/stichting, zoals maatschappelijk werk, stichting Mee of Bureau Jeugdzorg? *

Ja
Nee

Zo ja, voor welke problematiek?

Heb je weleens te maken gehad met nare ervaringen omtrent inwendig onderzoek of op seksueel gebied? *

Ja
Nee

Denk je dat dit gevolgen kan hebben voor de zwangerschap, bevalling of de periode hierna? *

Ja
Nee

Ben je ooit in aanraking gekomen met huiselijk geweld? *

Ja
Nee

Ervaar je voldoende steun uit je omgeving? (familie, vrienden, buren) *

Ja
Nee

Ervaar je op dit moment problemen met je partner of je familie? *

Ja
Nee

Heb je voldoende financiële middelen om voor een kindje te kunnen gaan zorgen? *

Ja
Nee

Leefstijl

Rook je of heb je gerookt? *

Vul hier het aantal sigaretten per dag in of de datum dat je bent gestopt

Drink je alcohol of heb je alcohol gedronken? *

Heb je de afgelopen 6 maanden drugs gebruikt? *

Indien je de afgelopen 6 maanden drugs gebruikt hebt, kun je hier toelichten welke soort drugs:

Eet je vegetarisch of veganistisch? *

Volg je een dieet? *

Ja
Nee

Indien ja, welke dieet volg je?

Is je partner gezond? *

Ja
Nee
Niet van toepassing

Indien je deze vraag beantwoord hebt met niet van toepassing, kan je alle vragen wat betreft partner overslaan.

Toelichting op de bovenstaande vraag

Rookt je partner?

Ja
Nee

Drinkt je partner alcohol?

Ja
Nee

Gebruikt je partner drugs?

Ja
Nee

Heeft je partner medisch relevante allergieën?

Ja
Nee

Toelichting zo ja, welke?

Hoe uit zich dat?

Gebruikt je partner medicijnen?

Ja
Nee

Toelichting Zo ja, welke?

NB Indien van invloed op de zwangerschap graag doseringen vermelden.

Is je partner onder behandeling van een psycholoog, psychiater of maatschappelijk werker?

Ja
Nee

Heeft je partner weleens een koortslip?

Ja
Nee

Komen, voor zover bekend, de volgende aandoeningen voor bij jou in de familie? Het gaat hierbij om de vader, moeder, broer(s) en zus(sen) van de zwangere.

Stollingsstoornissen zoals vb. trombose of Factor V Leiden *

ja
nee

Indien het antwoord ja vul dan de toelichting in bij wie en welke stoornis.

Toelichting

Suikerziekte: *

Ja
Nee

Indien het antwoord Ja is, vul dan een toelichting in.

Toelichting

Hoge bloeddruk: *

Ja
Nee

Indien het antwoord Ja is, vul dan een toelichting in.

Toelichting

Komen er, voor zover bekend, aangeboren afwijkingen of erfelijke ziektes voor in de familie van jou en de (biologische) vader? *

Ja
Nee

Indien het antwoord Ja is, vul dan een toelichting in.

Toelichting

Komen er psychische problemen in de familie voor? *

Ja
Nee

Zijn er mensen in je eerste graad familie (ouders, broers en/of zussen) geboren met heupdysplasie of andere heupafwijkingen? *

Ja
Nee

Cyclus anamnese

Wat was de eerste dag van je laatste menstruatie?

Was dit een normale menstruatie? *

Ja
Nee

Heb je een regelmatige cyclus? *

Ja
Nee

Hoeveel dagen duurt je cyclus gemiddeld?

Als je hiervoor anticonceptie gebruikte, wat gebruikte je en wanneer ben je hiermee gestopt?

Heb je een zwangerschapstest gedaan? *

Ja
Nee

Wanneer was je test positief?

Is de zwangerschap gepland? *

Ja
Nee

Is de zwangerschap gewenst? *

Ja
Nee

Obstetrische anamnese (indien van toepassing)

Is dit je eerste zwangerschap? *

Ja
Nee

Hoeveel kinderen heb je?

Heb je kinderen uit een eerdere relatie?

Ja (vul de toelichting in)
Nee

Heb je ooit een miskraam gehad?

Ja
Nee

Indien het antwoord Ja is, vul dan een toelichting in.

Toelichting (aantal, waren er complicaties?)

Heb je ooit een abortus laten doen?

Ja
Nee

Indien het antwoord Ja is, vul dan een toelichting in.

Waren er complicaties?

Is deze zwangerschap spontaan ontstaan? *

Ja
Nee

Indien het antwoord Ja is, vul dan een toelichting in.

Zo nee, welke vruchtbaarheidsbehandeling kreeg je?

Indien je al een kindje(s) hebt, graag de volgende vragen invullen.

Wie heeft de zwangerschap en bevalling begeleid?

Naam en geboortedatum van je kindje(s)

Met hoeveel weken zwangerschap ben je bevallen?

Waar ben je bevallen?

Geboortegewicht van je kindje(s):

Waren er bijzonderheden in de zwangerschap of bij de bevalling? (bijv. medicijnen, vacuümpomp, keizersnede, bloedverlies, moeilijkheden geboorte placenta)

Overig

Zijn er onderwerpen die wij niet gevraagd hebben of zijn er belangrijke onderwerpen die een rol kunnen spelen in de zwangerschap, bevalling en/of kraamperiode? Zo ja, licht toe.

Phone

Met passie vol aandacht
Dé praktijk voor verloskunde in Den Bosch

Icon-facebook Icon-instagram-1

Diensten

Zwangerschap
Bevallen
Kraamperiode
Anticonceptie
Echo maken via KEIK

Tips & Info

Kinderwens
Bevalling
Zwangerschap
Echo
Anticonceptie

Contact met Viva

073 612 45 69
info@vivadenbosch.nl
Hoofdlocatie
Balkbrug Oost 62, 's-Hertogenbosch
Locatie centrum
Hinthamerstraat 217, 's-Hertogenbosch

Copyright © 2026 Viva Vrouw en Verloskunde all rights reserved. Design by AVE Webdesign

Vita Nova is
Viva - Vrouw en Verloskunde

Per 1 februari heeft Suzanne de Windt met veel vertrouwen het stokje van Vita Nova overgedragen aan Lisa van Son, Mascha Bessem en Marjanne Stevens.

We verwijzen je graag naar de welkomsbrief van Viva.

Viva_Logo_RGB_Wit