Vragenlijst voor intakegesprek

Intake

Tijdens de intake willen we jou en je partner beter leren kennen. Daarom willen we jullie vragen ter voorbereiding op het intakegesprek de onderstaande vragenlijst in te vullen. De vragen gaan over je gezondheid en over ziektes en/of (aangeboren) afwijkingen die eventueel voorkomen bij jezelf, je partner en directe familie. Aan de hand van deze informatie kunnen we beoordelen of er aspecten zijn waar we rekening mee moeten houden tijdens de zwangerschap, de bevalling en/of kraamperiode. Tijdens de intake zullen we de vragenlijst met jullie doornemen. De gegevens worden zorgvuldig behandeld en bewaard. Wij voldoen daarbij aan de geldende wettelijke privacyregelingen.

Algemene (NAW)-gegevens
Algemene gezondheid en medicatie
Anamnese partner en familie

Wat is je naam? *

Wat is je geboortedatum *

Wat is je adres? *

Wat is je postcode? *

Wat is je woonplaats? *

Wat is je e-mailadres? *

Wat is je telefoonnummer? *

Wat is je BSN nummer? *

Welke zorgverzekering heb je?

Wat is het polisnummer? *

Wat is de naam van je huisarts(praktijk)? *

Wat is je burgerlijke staat? *

In welk land ben je geboren? *

In welk land is je moeder geboren? *

In welk land is je vader geboren? *

Hoe is je huishouden samengesteld? *

Wat is de hoogste opleiding die je hebt afgemaakt? *

Kun je goed (Nederlands) lezen en schrijven? *

Spreek je goed Nederlands? *

Heb je een religie? *

Werk je? (vrijwillig of betaald) *

Hoeveel uren werk je per week?

Wat voor werk doe je?

Staand of stressvol werk? *

Kom je in aanraking met chemische stoffen en/of straling? *

Werk je met jonge kinderen? *

Heb je moeilijk aflosbare schulden of zit je in de schuldsanering? *

Partner (indien van toepassing)

Wat is de naam van je partner?

Wat is de geboortedatum van je partner?

Is er sprake van een neef-nicht relatie tussen jullie? *

Wat is het telefoonnummer van je partner?

Wat is het e-mailadres van je partner?

Wat is de hoogst genoten opleiding van je partner?

Werkt je partner? Zo ja, wat voor werk? Komt je partner in aanraking met chemische stoffen?

In welk land is je partner geboren?

Heeft je partner kinderen uit een eerdere relatie?

Zo ja, zijn de kinderen gezond?

Wat is je lengte? (in CM) *

Wat was je gewicht voordat je zwanger werd? (in KG) *

Kom je met regelmaat bij de huisarts? *