Ga naar de inhoud

06 532 02 915 (spoed)
073 612 45 69
Hinthamerstraat 217 en Balkbrug Oost 62, 's-Hertogenbosch

Tips & Info
Formulieren

06 532 02 915 (spoed)

Formulieren

Zwanger en bevallen
Centering zorg
Echo
Anticonceptie
Overig aanbod
Over ons
Contact

Zwanger en bevallen
Centering zorg
Echo
Anticonceptie
Overig aanbod
Over ons
Contact

Home » Formulieren » Anticonceptie

Informatie aanvragen

Anticonceptie

Wil je advies over anticonceptie? Of dat één van de verloskundige van Viva een spiraaltje plaatst? (bijvoorbeeld een Mirena, Kyleena, of Tsafe)?

Om te kunnen beoordelen of het door jou gewenste anticonceptiemiddel ook geschikt voor je is, vragen we je onderstaand formulier in te vullen.

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Email *

Telefoonnummer *

Naam huisarts *

Lengte *

Gewicht *

BSN-nummer

Gebruik je op dit moment een anticonceptiemiddel of methode? Zo ja, welk middel of methode? *

Welke anticonceptie heb je in het verleden al gebruikt? (welke vorm van anticonceptie, wanneer en wat waren de ervaringen en/of bijwerkingen)? *

Welke soort anticonceptiemiddel of methode wil je graag gaan gebruiken?

Mini pil (Cerazette)
Pil (Microgynon)
Mirena of Levosert hormoonspiraal (afhankelijk van voorkeur van de verzekeraar)
Kyleena hormoonspiraal
T-safe koperspiraal
Nuvaring
Implanon
Natuurlijke (hormoonvrije) methode
Weet ik nog niet, vertel me meer...

En waarom? *

Wat zijn je verwachtingen t.a.v. de gewenste middel of methode en bijwerkingen? *

Ben je al eens bevallen? *

Zo ja, wanneer?

Was er tijdens je zwangerschap sprake van diabetes en of bloeddrukproblemen? *

Geef je op dit moment borstvoeding? *

Wanneer was je laatste menstruatie? *

Hoe verloopt je cyclus en ervaar je klachten van je menstruatie? *

Hecht je veel waarde aan het behoud van je menstruatie? *

In welke mate wil je bezig zijn met anticonceptie?

Dagelijks
Wekelijks
Maandelijks
Met een interval van jaren
Nooit meer
Geen voorkeur

Heb je (nog) een kinderwens? *

Heb je in je voorgeschiedenis zorg van een specialist ontvangen in verband met je gezondheid *

Ja
Nee

Bezoek je regelmatig je huisarst in verband met je geozndheid? *

Ja
Nee

Gebruik je medicatie? *

Rook je? *

Komt er in je familie één van de onderstaande situaties voor? *

Hart- en vaatziekten
Stollingsproblemen
Erfelijke vorm van borstkanker
Geen

Toelichting

Onderstaande vragen alleen invullen wanneer je kiest voor een spiraaltje.

Ja, ik overweeg of kies voor een spiraaltje

Heb je vleesbomen, (goedaardige) tumoren of cystes in je baarmoeder? *

Ja
Nee

Heb je eerderte maken gehad met onverklaard vaginaal bloedverlies? *

Ja
Nee

Heb je op dit moment last van SOA gerelateerde klachten? *

Ja
Nee

Heb je de afgelopen 6 maanden 3 of meer wisselende seksuele contacten gehad? *

Ja
Nee

Heb je eerder al eens een uitstrijkje van je baarmoedermond laten maken? *

Ja
Nee

Zo ja, wat was de uitslag?

Heb je eerder te maken gehad met een voor jou nare ervaringen m.b.t. inwendig onderzoek of op seksueel gebied? *

Ja
Nee

Zijn er nog onderwerpen die wij niet gevraagd hebben, maar voor jou wel belangrijk zijn om een weloverwogen keuze te maken?

Email

Met passie vol aandacht
Dé praktijk voor verloskunde in Den Bosch

Icon-facebook Icon-instagram-1

Diensten

Zwangerschap
Bevallen
Kraamperiode
Anticonceptie
Echo maken via KEIK

Tips & Info

Kinderwens
Bevalling
Zwangerschap
Echo
Anticonceptie

Contact met Viva

073 612 45 69
info@vivadenbosch.nl
Hoofdlocatie
Balkbrug Oost 62, 's-Hertogenbosch
Locatie centrum
Hinthamerstraat 217, 's-Hertogenbosch

Copyright © 2026 Viva Vrouw en Verloskunde all rights reserved. Design by AVE Webdesign

Vita Nova is
Viva - Vrouw en Verloskunde

Per 1 februari heeft Suzanne de Windt met veel vertrouwen het stokje van Vita Nova overgedragen aan Lisa van Son, Mascha Bessem en Marjanne Stevens.

We verwijzen je graag naar de welkomsbrief van Viva.

Viva_Logo_RGB_Wit